“滴！”隨著醫(yī)�？▌澾^(guò)讀卡器的輕響，上海市民王女士的就診票據(jù)結(jié)算界面上突然跳出驚喜：中國(guó)人壽賠付金額已實(shí)時(shí)到賬。這個(gè)曾經(jīng)需要奔波收集材料、經(jīng)歷數(shù)日等待的流程，如今已化作醫(yī)院結(jié)算屏上秒速跳動(dòng)的數(shù)字。
當(dāng)傳統(tǒng)保險(xiǎn)理賠還困在“資料收集-提交申請(qǐng)-漫長(zhǎng)等待”的循環(huán)里時(shí)，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司（以下簡(jiǎn)稱“中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司”）上海市分公司于近期在全國(guó)首家開通醫(yī)保商保門診急診直賠服務(wù)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保與商保門診同步結(jié)算，為客戶帶來(lái)無(wú)需申請(qǐng)理賠、院端收費(fèi)即可秒級(jí)全流程無(wú)人工理賠結(jié)案的革命性體驗(yàn)。
這座貫通醫(yī)保與商保的“數(shù)據(jù)立交橋”，不僅讓理賠速度飆升至秒級(jí)，更讓困擾行業(yè)多年的“數(shù)據(jù)孤島”變成“服務(wù)通途”——保險(xiǎn)科技輕輕掀開帷幕，展現(xiàn)在眼前的，是一個(gè)醫(yī)療支付體驗(yàn)全面進(jìn)化的未來(lái)圖景。
架起數(shù)據(jù)立交橋：民生服務(wù)"零時(shí)差"進(jìn)化
近年來(lái)，在“以人民為中心”理念指引下，保險(xiǎn)理賠服務(wù)正在從“難不難”向“好不好”轉(zhuǎn)變。客戶滿意的衡量標(biāo)準(zhǔn)不僅要賠得到，還要賠得快、賠得好，理賠不僅要有速度，更要有溫度。醫(yī)保商保直賠項(xiàng)目依托上海醫(yī)保實(shí)時(shí)結(jié)算系統(tǒng)和上海保交所搭建的醫(yī)保商保直賠服務(wù)平臺(tái)，打通了醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)之間的數(shù)據(jù)與服務(wù)壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保商保同步結(jié)算，為客戶提供免資料無(wú)需申請(qǐng)的一站式直賠服務(wù)，切實(shí)改善客戶體驗(yàn)，真正解決民生痛點(diǎn)堵點(diǎn)。
從具體模式看，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)上海市分公司將醫(yī)保數(shù)據(jù)和無(wú)人工理賠作業(yè)模式有機(jī)結(jié)合，構(gòu)建起全覆蓋、多層次、便民化的數(shù)智理賠服務(wù)體系，為客戶提供覆蓋上海頭部三級(jí)醫(yī)院的“醫(yī)保商保門診直賠”、全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的免材料（免病歷、免發(fā)票等）“一碼通賠”快賠及線上自助全流程無(wú)人工理賠等高質(zhì)量服務(wù)。
醫(yī)院就診結(jié)算瞬間，系統(tǒng)自動(dòng)完成醫(yī)療數(shù)據(jù)核驗(yàn)、責(zé)任匹配、金額計(jì)算全流程。這種人性化的服務(wù)創(chuàng)新，不僅消融了橫亙?cè)卺t(yī)保商保間的數(shù)據(jù)壁壘，更讓“群眾少跑腿、數(shù)據(jù)多跑路”的服務(wù)承諾照進(jìn)現(xiàn)實(shí)。
解碼理賠方程式：數(shù)智服務(wù)"上海樣本"
打造“上海樣本”的背后，離不開中國(guó)人壽壽險(xiǎn)上海市分公司近年來(lái)在數(shù)字金融的持續(xù)發(fā)力。自該公司于2023年12月15日實(shí)現(xiàn)首例全流程無(wú)人工理賠作業(yè)以來(lái)，該模式已貫穿全場(chǎng)景，真正實(shí)現(xiàn)了7×24小時(shí)不間斷理賠服務(wù)。
醫(yī)療票據(jù)結(jié)構(gòu)化采集、醫(yī)療責(zé)任精準(zhǔn)匹配是理賠過(guò)程中最耗時(shí)、最費(fèi)力的難題，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司攻克280余項(xiàng)技術(shù)難點(diǎn)，在線上自助理賠全鏈路處理過(guò)程中，構(gòu)建了以理賠智慧大腦為中央處理器的智能調(diào)度、智能識(shí)別、智能審核體系，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)的智能流轉(zhuǎn)作業(yè)、風(fēng)險(xiǎn)的智能識(shí)別管控以及模型的自我迭代學(xué)習(xí)，理賠案件初審、處理、審批環(huán)節(jié)效能均大幅提升，并實(shí)現(xiàn)部分案件在客戶線上報(bào)案申請(qǐng)后，全流程無(wú)人工參與即可結(jié)案支付。
2024年，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)上海市分公司全年智能化審核賠案達(dá)146.09萬(wàn)件，理賠效能提升51.59%。其開創(chuàng)的居保大病線上智能理賠模式，全流程理賠平均時(shí)效2.66天，理賠效率提升59.08%，客戶體驗(yàn)持續(xù)優(yōu)化。
激活行業(yè)新動(dòng)能：構(gòu)建服務(wù)生態(tài)"引力場(chǎng)"
隨著保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量逐年增長(zhǎng)，理賠服務(wù)作業(yè)量和成本也水漲船高。保險(xiǎn)公司如何通過(guò)科技賦能、數(shù)智化轉(zhuǎn)型降低后臺(tái)運(yùn)營(yíng)成本已成為迫在眉睫的問(wèn)題。
中國(guó)人壽壽險(xiǎn)上海市分公司構(gòu)建的“全場(chǎng)景數(shù)智理賠體系”，通過(guò)科技賦能保險(xiǎn)理賠作業(yè)，打通財(cái)政、醫(yī)保、醫(yī)院和商保理賠間數(shù)據(jù)安全性流動(dòng)壁壘，不僅對(duì)理賠端客戶體驗(yàn)、公司運(yùn)營(yíng)管理產(chǎn)生根本性變革，更可精準(zhǔn)洞察客戶健康需求，開發(fā)更具針對(duì)性的保障產(chǎn)品。這種從“風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償”到“健康護(hù)航”的轉(zhuǎn)變，正在重塑商業(yè)保險(xiǎn)的價(jià)值坐標(biāo)。
未來(lái)，隨著住院直賠、主動(dòng)賠付等功能的持續(xù)拓展，中國(guó)人壽壽險(xiǎn)公司的“無(wú)感服務(wù)”將覆蓋更廣闊的健康場(chǎng)景。從三級(jí)醫(yī)院到社區(qū)醫(yī)療，從門診到住院，科技創(chuàng)新正在編織一張?jiān)絹?lái)越密的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。當(dāng)保險(xiǎn)科技與民生需求深度耦合，我們看到的不僅是理賠速度的飛躍，更是一個(gè)“健康中國(guó)”服務(wù)新生態(tài)的徐徐展開。
編輯： 仇九鼎糾錯(cuò)：171964650@qq.com
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